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Il dolore e il suo trattamento
dal punto di vista di un medico
di medicina generale
IL DOLORE e il medico
Il dolore rappresenta sicuramente uno dei principali motivi di ricorso
al medico di medicina generale (MMG), meglio conosciuto come medico di
base, e costituisce una delle cause più frequenti di riduzione della
qualità della vita.
Quante volte il MMG durante la sua attività ambulatoriale quotidiana,
si sente dire: dottore, ho male … mi fa male … ho fastidio qui … ecc
... In quel momento si stabilisce una relazione tra il paziente ed il
medico, che implica numerosi e complessi risvolti umani e clinici.
Il vissuto del dolore, infatti, in quanto esperienza personale
negativa, è filtrato, modificato, e influenzato da molteplici fattori
sessuale, l’età, l’etnia, il grado di istruzione, la fede religiosa,
quali il genere la condizione sociale del soggetto, il suo equilibrio
psicologico e persino la sua condizione fisica.
E’ per questi motivi che l’esperienza dolorosa, anche se determinata
dalla medesima causa, può assumere connotati spesso molto diversi,
proprio in base ai fattori appena citati che la influenzano; il medico
quindi deve saper valutare adeguatamente le caratteristiche di
intensità e di genere della sofferenza che il malato gli rappresenta
con gesti e parole.
Il paziente trasmette a suo modo i sintomi e il medico riceve le
informazioni interpretando e soppesando i sintomi che gli sono riferiti
attraverso una operazione di traduzione, di “decodificazione”, del
disagio fisico che si esprime con termini e manifestazioni del corpo
che possono essere anche alquanto differenti tra loro, proprio perché
il dolore e una esperienza di vissuto esclusivamente personale (Non
esistono malattie. Esistono solo malati. A. Trousseau).
Il dolore non è fotografabile, non è radiografabile, non esistono
accertamenti strumentali oppure esami del sangue, che aiutino il medico
a misurarne con precisione l’intensità. Alcune caratteristiche possono
essere descritte dal paziente, il quale può riferirne con una certa
precisione la sede, l’irradiazione, la durata, ma non può fare
altrettanto con l’intensità che non è misurabile. Esistono, per la
verità, vari metodi che consentono al medico di valutare l’entità della
sofferenza, ma sono tutti poco sensibili; quello che conta in clinica,
è l’esperienza del medico.
Nella mia quotidiana esperienza di attività ambulatoriale e
domiciliare, avverto che la percezione del dolore dei pazienti sta
gradualmente peggiorando, si tende cioè a lamentarsi sempre di più.
Probabilmente in tempi remoti la capacità di sopportazione al dolore
era assai più elevata.
I motivi di ciò possono essere ricercati nel considerare che nella
nostra epoca i luoghi in cui si soffre sono sempre più confinati
(ovviamente); infatti il “teatro” di rappresentazione del dolore,
fisico e psicologico che sia, sono gli ospedali, le carceri, le case
protette per anziani, i manicomi fino a qualche decennio fa, tutte
strutture che celano, inevitabilmente, le sofferenze umane; la
conseguenza è una sempre minore consapevolezza in chi “sta bene” di che
cosa sia il dolore nella sua essenza fisica e psicologica più profonda,
proprio perché non si ha più un contatto diretto con esso, mentre
questo è un aspetto naturalmente e indissolubilmente legato alla vita,
così come lo è la morte.
Nei secoli scorsi, le guerre, le carestie, le calamità naturali, la
povertà, forgiavano il carattere delle popolazioni a resistere al
dolore, alla sofferenza, alle privazioni. Ora, giustamente, non siamo
più abituati e non più disposti a sopportare tutto ciò, perché la
scienza ci mette a disposizione i mezzi per lenire le nostre pene
fisiche e psichiche, ma anche perché Tv e giornali ci propongono
continuamente modelli di riferimento definiti da perfezione fisica e
massima efficienza, come se questi aspetti fossero una priorità
irrinunciabile. E’ probabilmente per questi motivi che l’uso degli
analgesici di tutti i tipi si è amplificato impropriamente a dismisura
oramai da decenni.
E ancora, abbiamo forse perso il concetto che il dolore è una
caratteristica fisiologica del nostro corpo? Penso che dobbiamo
riappropriarci del rapporto con esso e ricominciare ad ascoltare ed
interpretare i messaggi che “lui”ci invia; il dolore, in primis, è
appunto un messaggio che ci avverte che “qualcosa” non va. Di fatto
questo è anche un meccanismo di difesa dell’organismo, che scatta per
evitare danni maggiori.
L’attenzione, dei medici in primo luogo, deve perciò focalizzarsi sulle
cause del “qualcosa che non va”, per poter agire tempestivamente ed
efficacemente su di esse; in altre parole non ci si deve limitare ad
agire sul dolore stesso, ma bisogna anche considerarne l’origine.
Tuttavia, a volte, il medico deve innanzitutto intervenire rapidamente
sul sintomo e alleviare le sofferenze del suo paziente, in attesa che
se ne possano chiarire le motivazioni. Il dolore, quindi, è un sintomo,
ma non solo; a volte assume i caratteri della vera e propria malattia,
il cui persistere, può compromettere il corpo e la psiche.
IL DOLORE e i farmaci
Il dolore deve essere trattato in modo personalizzato, iniziando con il
farmaco meno tossico e al dosaggio minimo efficace, tenuto conto delle
varie patologie di cui può essere affetto il soggetto ed in
considerazione degli altri farmaci per queste assunti, tutti gli
antidolorifici hanno infatti interazioni con altri farmaci, e sono
limitati nell’impiego da molteplici controindicazioni.
I farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento del dolore
sono, da molti anni, gli antinfiammatori non steroidei (cioé non
cortisonici), meglio conosciuti come FANS; ampie indicazioni trovano i
farmaci cortisonici, mentre gli oppiacei minori e quelli maggiori sono
riservati al trattamento del dolore cronico severo, anche se negli anni
più recenti il loro impiego si sta giustamente allargando.
IL DOLORE e i FANS
Tra i FANS più consumati e più conosciuti, anche perché spesso oggetto
di automedicazione, ricordiamo il Diclofenac (nome commerciale:
Voltaren, Dicloreum, ecc.), la nimesulide (nome commerciale: Aulin), il
ketoprofene (Oki), l’Ibuprofene (Brufen). La Nimesulide è tuttora uno
dei più prescritti (e anche auto prescritto), pur essendo autorizzato
per un uso non continuativo di non oltre quindici giorni, a causa della
sua potenziale tossicità sul fegato.
Da qualche anno l’industria farmaceutica ha messo in commercio un
numero sempre più elevato di farmaci “da banco”, farmaci cioè che non
richiedono la prescrizione medica, contenenti un FANS a dosaggi
ridotti. Queste strategie industriali hanno alimentato molto il ricorso
all’auto prescrizione, sfruttando un’autonomia decisionale del paziente
da cui possono derivare abusi, intolleranze, interazioni con altri
farmaci e sottovalutazione delle controindicazioni. A tale proposito
quindi, proprio allo scopo di evitare eventuali spiacevoli conseguenze,
il consiglio è di leggere sempre e con attenzione i foglietti di
istruzioni contenuti nella confezione del farmaco acquistato; se poi vi
dovessero essere dubbi, prima dell’assunzione della medicina è sempre
meglio consultare il proprio MMG, che saprà fornire utili chiarimenti.
Ricordiamoci, infatti, che la parola “farmaco” deriva dal greco antico
φάρμακον (farmacon), che in quella lingua significa “sostanza
medicamentosa o veleno”; in altre parole, ogni medicamento, anche il
più maneggevole, se assunto in quantità eccessive o se associato a
certe sostanze, quali farmaci o alimenti, può diventare tossico, quindi
“velenoso”.
Il concetto di potenziale pericolosità dell’uso improprio dei farmaci è
efficacemente riaffermato da qualche aforisma che qui propongo:
· Primum non nocere (è prioritario non arrecare danno all’organismo).
(Ippocrate, 460-335 a.C.)
· Il desiderio di prendere medicinali è una delle caratteristiche che
distinguono l’uomo dagli animali. (W. Osler, 1894)
· Quasi tutti gli uomini muoiono dei loro rimedi, non delle loro
malattie. (Molière, Il malato immaginario, 1673)
· Medico è colui che introduce sostanze che non conosce in un organismo
che conosce ancora meno. (V. Hugo, 1820–1885)
· Gli ammalati possono guarire nonostante i farmaci o in virtù di
farmaci. (J.H. Gaddum, 1859)
Ma torniamo a parlare di FANS. E’ importante ricordare che tutti hanno
la possibilita di arrecare danni all’apparato gastrointestinale. A
sostanziale parità di efficacia, tra i “classici” quello che comporta
la percentuale più bassa di danni allo stomaco e a tutto il tratto
gastrointestinale (gastrite, ulcera, sanguinamenti, ecc.) e
l’ibuprofene, quello a più alta il ketoprofene, mentre gli altri
(naproxene, piroxicam, ecc.) sono gravati da tali effetti in misura
intermedia. In assoluto, Il Celecoxib (FANS di ultima generazione: i
coxib) ha un profilo di miglior tollerabilità a livello gastrico, ma è
controindicato in caso di malattia coronarica e insufficienza cardiaca
e può aggravare l’insufficienza renale cronica e l’ipertensione
(attenzione quindi negli anziani!), ed ha un costo sensibilmente
superiore a quelli “classici”.
Tra gli altri effetti collaterali che tutti i FANS possono indurre,
sono da ricordare: crisi ipertensiva, sviluppo o aggravamento di
insufficienza renale; particolare attenzione deve essere posta
nell’associazione con antiaggreganti delle piastrine (aspirina e
ticlopidina) e con farmaci che riducono la coagulabilità del sangue
(Coumadin).
Come già detto, i FANS costituiscono un’ampia categoria di farmaci che
trova indicazione in un ampio ventaglio di situazioni cliniche; vediamo
di ricordarne le principali.
Nella colica renale l’impiego di FANS somministrati per via
intramuscolare è ancora molto diffuso, in rapporto alle loro qualità
analgesiche; tuttavia si stanno sempre più utilizzando generose dosi di
antispastici e di paracetamolo. Tali qualità di analgesia sono
sfruttate spesso e volentieri nel periodo postoperatorio.
L’emicrania, se non particolarmente intensa, si giova di assunzioni
ripetute di ibuprofene a basse dosi (200-400 milligrammi) o di altri
FANS, mentre per gli attacchi più intensi, si deve ricorrere a farmaci
specifici: i triptani, che hanno un meccanismo di azione totalmente
diverso dai FANS.
Questi farmaci sono di aiuto in tutte le patologie dell’apparato
muscolo-scheletrico, che comprendono dalle forme acute di artrite, fino
a quelle caratterizzate dal dolore cronico dell’artrosi. Tuttavia,
recenti orientamenti indicano che nel dolore da osteoartrosi il farmaco
di prima scelta e il paracetamolo (tachipirina, Efferalgan, ecc.) a
dosi piene, magari in associazione a terapia locale con FANS (Voltaren
Emulgel, Artrosilene Gel o schiuma, cerotti medicati: Transact, Keplat,
ecc.). Questo presidio farmaceutico è un po’ meno efficace rispetto ai
FANS, ma è nettamente meno gravato da effetti collaterali. Il lettore
magari si potrà meravigliare che, un farmaco come la tachipirina,
generalmente conosciuto come antipiretico,
possa essere prescritto in queste occasioni, ma si deve sapere che il
paracetamolo ha note proprieta analgesiche, confermate da numerosi
studi scientifici. Se poi il trattamento non risulta efficace, si passa
allora ad un FANS, scegliendo quello con il miglior profilo di
sicurezza.
Un'altra patologia molto frequente è la lombalgia acuta (mal di
schiena); anch’esso si giova del trattamento con paracetamolo
(Tachipirina), riservando gli antinfiammatori non steroidei ad una
seconda fase della cura. Se il paziente è affetto da un mal di schiena
con sciatica (lombo sciatalgia acuta) adesso il miglior approccio è
considerato il cortisone intramuscolo a dosi progressivamente minori,
magari associate ad un rilassante della muscolatura.
IL DOLORE e i cortisonici
I cortisonici rappresentano una categoria di farmaci piuttosto ampia,
con caratteristiche farmacologiche, e quindi d’impiego, anche
abbastanza differenti tra essi; per la loro grande efficacia, ma anche
per una certa frequenza nell’indurre effetti collaterali indesiderati
(per tutti i farmaci vale la regola che a maggior efficacia,
corrispondono effetti collaterali più frequenti e importanti), sono
limitati esclusivamente all’uso con prescrizione e controllo medico. Lo
spettro del loro impiego comprende una potente azione antinfiammatoria,
antiedemigena (riduzione del gonfiore), e antidolorifica. Tuttavia,
come molti sanno, il loro utilizzo, soprattutto per alte dosi e per
periodi prolungati, espone al rischio di diabete, di rialzo della
pressione arteriosa, di ipotrofia muscolare (riduzione della massa
muscolare), di osteoporosi, e di sviluppo della cosiddetta “facies
cortisonica” (il volto si presenta come gonfio). Particolare cautela
s’impone anche nell’impiego prolungato per uso topico, cioè in forma di
applicazione sulla pelle di creme, unguenti, pomate a base di cortisone.
IL DOLORE e gli oppiacei
Anche per gli oppiacei minori (tramadolo, codeina, ecc.) e ancor di
più, per quelli maggiori (morfina, idromorfone, ossicodone, fentanil,
buprenorfina, ecc.) l’impiego clinico non può che essere esclusivamente
affidato alla prescrizione del medico. Infatti, è risaputo che questa
categoria di potenti analgesici stupefacenti necessita di un’esperienza
ampia e specifica, che consenta di scegliere l’oppiaceo, il dosaggio,
la via di somministrazione, la durata del trattamento che siano i
migliori per contrastare il dolore severo.
Nella scala del trattamento farmacologico del dolore trovano sempre
maggiore indicazione e utilizzo gli analgesici stupefacenti, che per
varie ragioni fino a pochissimi anni fa erano scarsamente prescritti,
soprattutto in Italia; innanzi tutto perché le modalità di ricettazione
erano particolarmente complicate, tanto da porre il nostro paese agli
ultimi posti al mondo per consumo. Pensate che fino a qualche decennio
fa, il medico che per eventuali emergenze avesse tenuto nella propria
borsa una fiala di morfina, avrebbe potuto essere accusato di
detenzione e spaccio di stupefacenti! Ma una certa responsabilità
l’hanno avuta anche i medici che per troppo tempo si sono fatti
influenzare dal timore degli effetti collaterali e della dipendenza da
oppiacei.
Ora, finalmente, certe arretratezze culturali e anche burocratiche, si
stanno gradualmente superando e l’impiego degli oppiacei maggiori
comincia ad assumere una proporzione adeguata a maggiore
appropriatezza, a tutto vantaggio di quei pazienti che, affetti da
patologie gravate da dolore cronico, non trovano sufficiente beneficio
dalle altre terapie. Un grande maestro della medicina a proposito della
sofferenza diceva: quando non puoi guarire, cura, quando non puoi
curare, allevia, quando non puoi alleviare, consola!
Ebbene, in questi decenni si assiste ad un consistente aumento delle
patologie tumorali e allora, quando non si può più guarire, ne curare,
ecco che, prima di doversi rassegnare a consolare, il medico allevia
con gli oppiacei le grandi sofferenze che queste terribili patologie
comportano.
Per la verità, questa categoria di farmaci richiederebbe una
trattazione lunga e complessa; vediamo quindi di rendere l’argomento di
facile lettura, senza incorrere in inesattezze, ma ricorrendo ad
inevitabili semplificazioni.
L’indicazione principale all’uso degli oppiacei è il trattamento del
dolore cronico e severo; si impiegano quindi nella patologia oncologica
e costituiscono il pilastro della terapia palliativa del malato in fase
terminale; tuttavia le più recenti acquisizioni scientifiche estendono
il loro impiego anche nel dolore moderato o severo da artrosi.
La loro grande efficacia rappresenta un aiuto indispensabile per il
medico, ma gli oppiacei necessitano di esperienza e grande attenzione
nella loro gestione. Il trattamento deve iniziare con la cosiddetta
“titolazione” del farmaco, che consiste nel prescrivere la dose minima
efficace, somministrata più volte al giorno (3-4) aumentando il
dosaggio fino al raggiungimento del controllo del dolore lungo tutte le
24 ore; poi si cerca di ridurre il numero delle somministrazioni
giornaliere, arrivando possibilmente a due.
Questi farmaci hanno la caratteristica di indurre tolleranza, vale a
dire che la loro efficacia tende a diminuire nel tempo, cosicché
talvolta si deve ricorrere alla cosiddetta “rotazione” dell’oppiaceo,
in sostanza si deve cambiare il tipo di stupefacente con un altro a
dosi equivalenti (operazione non sempre facile).
Questi potenti analgesici sono gravati da alcuni importanti effetti
collaterali; il più frequente è la costipazione intestinale
(stitichezza) tanto che è sempre opportuno iniziare il trattamento
analgesico contemporaneamente ad un lassativo. Altri importanti effetti
collaterali indesiderati sono: allucinazioni, stato confusionale,
sonnolenza e apatia, ritenzione urinaria, scompenso cardiaco, calo
della pressione arteriosa.
IL DOLORE e le statistiche personali
Dall’analisi statistica delle mie prescrizioni emerge che le mie
prescrizioni di FANS sono aumentate di circa il 35% tra il 2007 e il
2008, per poi stabilizzarsi nel 2009, mentre dall’analisi dei dati del
2010, ho notato addirittura un lieve calo (-5% circa). Il dato che
invece è ancor più interessante e del quale io stesso un po’ mi
sorprendo, riguarda le mie prescrizioni di oppiacei maggiori, che sono
in costante aumento, anno dopo anno, tanto da registrare un incremento
medio per anno, di circa il 30%. Questo dato sta a dimostrare,
verosimilmente, una miglior conoscenza nell’uso di questi farmaci e
quindi una maggiore confidenza nell’impiego, ma anche, purtroppo, una
sempre maggior necessità di trattare in maniera sempre più energica il
dolore cronico severo, oncologico e non.
IL DOLORE e le conclusioni
Il dolore nelle sue molteplici sfaccettature non si presta
all’autogestione, ma deve essere affidato all’esperienza del medico che
ne possa cogliere la complessità adottando le misure terapeutiche più
idonee in base ad una corretta diagnosi.
Dott. Marco Maccaferri
Medico di Medicina Generale
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Farmaci di automedicazione per il
dolore:
quando utilizzarli e come evitarne i rischi
E' su molti giornali di questi giorni una pubblicità di
un farmaco
che invita a utilizzarlo per: “MAL DI TESTA, MAL DI DENTI, DOLORI
MUSCOLARI, DOLORI ARTICOLARI, DOLORI MESTRUALI”. Chi di noi non ha
spesso almeno uno di questi disturbi? Beh, la prima volta che passiamo
da una farmacia o da un ipermercato con l’”angolo salute” lo compriamo,
così al primo mal di testa, mal di schiena, …. lo usiamo!
Con un carattere molto piccolo e sfumato, in fondo alla pagina, si
specifica che "il medicinale può avere effetti indesiderati anche
gravi, che i medicinali vanno assunti con cautela, per un breve
periodo, non superando le dosi consigliate e solo per le indicazioni
riportate nel foglio illustrativo".
Siamo sicuri che ogni volta che decidiamo di usare un farmaco senza la
prescrizione del medico poniamo attenzione a tutti questi aspetti?
Questa tipologia di analgesici, che possiamo chiamare “minori”, per non
confonderli con i farmaci contro i dolori più gravi che prescrive
esclusivamente il medico (si veda articolo del Dott. Maccaferri),
occupano le prime posizioni tra tutti i farmaci consumati in
automedicazione e tra i principi attivi più acquistati si trovano
nimesulide, diclofenac, ketoprofene, ibuprofene, naprossene, aspirina e
il paracetamolo. Mentre i primi della lista sono molto simili tra loro
per il meccanismo con cui agiscono e pertanto per indicazioni e rischi,
il paracetamolo ha in comune con gli altri l’ azione analgesica (contro
il dolore) e quella antipiretica (contro la febbre), ma non e un
antinfiammatorio, ossia non contrasta quella che a volte e la causa del
dolore (es. nei dolori da trauma o nelle malattie articolari
infiammatorie croniche).
Come agiscono gli analgesici minori
e quali sono i rischi principali
I
farmaci con un’azione antinfiammatoria vengono chiamati FANS: Farmaci
Antinfiammatori Non Steroidei [1]. Agiscono riducendo i livelli di
sostanze infiammatorie chiamate prostaglandine, che il nostro organismo
produce per eliminare un insulto che ritiene pericoloso (agente
infettivo, trauma o pressione di organi interni). Le prostaglandine
favoriscono il gonfiore, l’arrossamento, l’accumulo di liquidi e il
dolore nella zona interessata dall’insulto che ha provocato
l’infiammazione. Sempre per allertare l’organismo, le prostaglandine
agiscono anche sul cervello provocando la febbre e aumentando la
sensazione di dolore. Le prostaglandine, tuttavia, hanno anche molti
ruoli fisiologici, tra cui la protezione dello stomaco, il mantenimento
del flusso renale, la capacità di bloccare un sanguinamento, nonché la
promozione del parto nelle donne gravide a termine. Ciò comporta che
l’uso di FANS sia legato inevitabilmente a rischio di danno gastrico,
di danno renale, di sanguinamento e di ritardo nel parto nelle donne in
travaglio. Questi rischi dipendono strettamente dalla dose del farmaco
e pertanto l’uso occasionale di dosi basse normalmente non deve
rappresentare una preoccupazione, a meno che il paziente sia già
predisposto per questi danni (es. chi ha avuto un’ulcera gastrica in
precedenza, o chi ha un’insufficienza renale o l’ipertensione).
Naturalmente i FANS hanno anche altri effetti indesiderati, che non
dipendono dalla riduzione delle prostaglandine in circolo, bensì da
altre azioni delle singole molecole: es. allergie, disturbi di fegato,
mal di testa, capogiri e sensazioni di ronzii nelle orecchie.
Un rischio grave interessa anche le persone affette da favismo,
un’alterazione genetica che predispone a un’anemia emolitica in caso di
utilizzo di molti farmaci, tra cui appunto i FANS. Tali persone
normalmente sono consapevoli di questo loro rischio e possiedono un
elenco di farmaci e alimenti che dovrebbero evitare.
Il paracetamolo ha un meccanismo d’azione molto diverso: agisce,
infatti, a livello del cervello abbassando la febbre e la sensazione di
dolore. Si trova in commercio in molte forme farmaceutiche (compresse,
gocce orali, supposte) che ne favoriscono l’uso anche nei bambini e
negli anziani. E' l’analgesico di scelta in gravidanza, in quanto non è
legato a rischi per il feto, né a rischi durante il parto. L’effetto
indesiderato più importante del paracetamolo è il danno al fegato che
si verifica in alcuni tra coloro che utilizzano dosi di farmaco troppo
alte (oltre i 4 grammi).
Quando e come utilizzare
l’automedicazione del dolore
Quando
il dolore si fa sentire e rende difficoltoso qualsiasi movimento
diventa inevitabile ricorrere a un analgesico. E’ importante
sottolineare che gli analgesici “minori” agiscono esclusivamente
bloccando i sintomi (dolore, febbre ecc.) e non “risolvono” la
condizione patologica. Spesso però tali sintomi rappresentano la
risposta fisiologica dell’organismo a un insulto esterno (es.
infezione) e pertanto bloccarla potrebbe risultare addirittura dannoso
e causare un prolungamento della patologia sottostante.
Occorre ricordare che la sicurezza di impiego di questi farmaci, nonché
la riuscita del loro effetto terapeutico dipendono dalla modalità con
cui essi vengono utilizzati. La presenza in farmacia di un gran numero
di principi attivi e di formulazioni (compresse, spray, gel, tisane,
cerotti) rende la scelta del prodotto e il suo impiego un’operazione
molto complessa soprattutto per la confusione che si può generare nel
paziente sulle indicazioni e sulle modalità di assunzione. Come per
altri farmaci, anche gli analgesici “minori” risultano efficaci e
sicuri quando impiegati come indicato dal foglietto illustrativo e
seguendo i consigli del medico e del farmacista. Al contrario un loro
uso scorretto e, in particolare, un loro abuso può essere molto
pericoloso con esiti a volte catastrofici per la salute del paziente.
I FANS e il paracetamolo rispondono fondamentalmente a tre obiettivi:
il primo è quello del trattamento della febbre e dello stato di
malessere che a volte a questo si associa; il secondo riguarda il
trattamento sintomatico di condizioni dolorose acute, come mal di
denti, mal di gola, mal di orecchie, mal di testa e dolori mestruali;
il terzo riguarda gli stati infiammatori dolorosi di alcune malattie
croniche, come ad esempio l’artrite. Tutti i FANS e il paracetamolo
presentano all’incirca la stessa efficacia con solo poche eccezioni.
Nonostante l’ampia scelta di prodotti disponibili, non esiste il FANS
“migliore”, bensì possono esistere uno o due FANS più adatti per una
determinata persona. Infatti, nella scelta del prodotto medicinale da
impiegare occorre tenere in conto il sintomo da trattare, le condizioni
di salute del soggetto, la concomitante assunzione di altri farmaci
nonché il rischio di effetti collaterali.
A tale proposito, va ricordato che il paracetamolo, a differenza dei
FANS, rappresenta il farmaco con minori rischi ed e utilizzabile anche
da parte di donne in gravidanza o anziani. Per tutti questi motivi esso
rappresenta il farmaco di prima linea per il trattamento del dolore.
Una problematica molto diffusa per i farmaci analgesici da
automedicazione è rappresentata dal fatto che, spesso, prodotti
pubblicizzati per differenti impieghi contengono identici principi
attivi. Un esempio è rappresentato dai prodotti commercializzati per il
trattamento di dolori mestruali che presentano nomi di fantasia o
colorazioni delle confezioni che richiamano l’universo femminile, che
però contengono la stessa sostanza, magari in identico dosaggio e
formato, di altri prodotti con indicazioni più generiche come dolori
muscolari o mal di denti. Pertanto, il paziente dovrebbe prestare molta
attenzione al nome del principio attivo contenuto in un prodotto, non
tanto per evitare spese inutili, quanto per non causarsi un
sovradosaggio accidentale dovuto all’assunzione di diversi prodotti
medicinali contenenti la stessa sostanza attiva.
Quando si ricorre a un FANS o al paracetamolo a scopo antidolorifico è
importante considerare che la massima efficacia si raggiunge assumendo
il farmaco nelle fasi iniziali della comparsa del dolore e non quando
questo ormai è “esploso”. Inoltre, a causa dell’elevato rischio di
ulcere gastriche è bene assumere questi farmaci a stomaco pieno e,
qualora si rendesse necessario un trattamento prolungato, sarebbe
opportuno valutare con il proprio medico l’uso di un trattamento
farmacologico in grado di proteggere lo stomaco.
Per quanto riguarda la dose da utilizzare è importante non impiegare
una dose differente da quella riportata nel foglietto illustrativo. I
singoli FANS differiscono tra loro per la dose disponibile in commercio
e per la dose massima giornaliera consentita. Dato che l'impiego dei
FANS è spesso fatto "al bisogno", non è raro che il paziente ricorra
spontaneamente all'assunzione di una dose aggiuntiva se la prima dose
del farmaco si è dimostrata inefficace. Questo comportamento è
completamente errato in quanto assumere una dose superiore a quella
raccomandata non porta a un maggiore sollievo dal dolore, anzi può
risultare molto dannoso.
Riguardo alla scelta della via di somministrazione, sebbene i prodotti
disponibili coprano tutte le vie di somministrazione, è pur vero che le
formulazioni applicate localmente (gel, pomate e spray) hanno una
efficacia minore e scarsamente documentata, mentre la via orale
(compresse, gocce) e quella rettale (supposte) si possono considerare
equivalenti e pertanto la scelta può essere lasciata a discrezione del
paziente. Sono anche disponibili formulazioni per iniezione, ottenibili
solo dietro presentazione di una ricetta medica, che però vanno
riservate al trattamento di episodi di dolore acuto e sotto il diretto
controllo del medico, a causa del maggior rischio di tossicità ad essi
associato.
Quali rischi sono associati ai
farmaci per l’automedicazione del dolore
I
farmaci non sono mai solo portatori di benefici, ma possono causare
effetti collaterali. L’acquisto diretto degli analgesici “minori”,
senza necessariamente chiedere consiglio al medico, rende necessaria la
conoscenza da parte del paziente dei principali rischi associati a
questi farmaci nonché delle condizioni in cui é opportuno evitare il
loro impiego.
Rischio gastrointestinale
A differenza del paracetamolo, tutti i FANS, aspirina compresa, possono
causare gravi danni all’apparato gastrointestinale, come ulcere
gastriche e intestinali, con conseguenti sanguinamenti interni e
coliti. I numerosi studi disponibili sui problemi gastrointestinali
causati da FANS hanno evidenziato che il rischio aumenta all’aumentare
della dose assunta. Il rischio di sanguinamento gastrico risulta
superiore in soggetti anziani e che assumono altri farmaci dannosi per
lo stomaco (es. corticosteroidi o antidepressivi), o hanno avuto in
precedenza un’ulcera gastrica o altri problemi di sanguinamento.
Inoltre, studi recenti sui FANS di ultima generazione [2], che
vantavano un minor rischio gastrointestinale, hanno dimostrato che
anche questi farmaci non sono esenti da questo rischio.
Proprio a causa della loro tossicità gastrica questi farmaci vanno
sempre assunti a stomaco pieno ed eventualmente, quando il trattamento
è prolungato, vanno associati a un farmaco in grado di proteggere lo
stomaco.
Rischio per il fegato
Pochi anni fa, aveva riscosso particolare attenzione da parte dei media
il caso della nimesulide, un FANS ampiamente usato soprattutto in
Italia ed erroneamente ritenuto molto sicuro dalla maggioranza della
popolazione, che era stato associato a diversi danni al fegato. Tale
associazione ha comportato l’adozione di restrizioni da parte delle
autorità regolatorie competenti. Nello specifico in Italia e stata
stabilita dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) l’obbligatorietà
della ricetta medica per la dispensazione di tutti i prodotti a base di
nimesulide. Tuttavia, un uso eccessivo di qualsiasi farmaco
appartenente alla famiglia dei FANS, nonché del paracetamolo, può
causare un danno al fegato, anche letale. Il rischio per il fegato
risulta superiore nei soggetti che abusano nell’utilizzo di sostanze
alcoliche. Il sovradosaggio può avvenire anche senza che il paziente se
ne accorga, in quanto la stessa sostanza (es. il paracetamolo) può
essere presente in svariati prodotti per il trattamento di dolore e
sintomi influenzali. Tale rischio è maggiore per i bambini soprattutto
se si sbaglia dosaggio o se si utilizzano preparazioni non idonee per
questa fascia di età.
Rischio cardiovascolare e renale
Spesso quando si parla dei rischi legati ai farmaci antinfiammatori non
steroidei ci si concentra sui problemi gastrointestinali, e non si
tiene in considerazione la loro tossicità a livello renale e
cardiovascolare. I FANS, infatti, possono causare ritenzione idrica,
ipertensione, affaticamento del cuore e alterazione della efficienza
dei reni. Diversi studi, di cui alcuni molto recenti, hanno dimostrato
che soprattutto soggetti anziani, pazienti con pregresse patologie
renali sono predisposti a manifestare questi effetti.
Inoltre, tutti i FANS, e non solo quelli di ultima generazione, possono
aumentare la probabilità di andare incontro a infarto e ictus. Questi
rischi sono superiori nei soggetti con problemi cardiaci, e pertanto i
pazienti che già assumono aspirina a basse dosi o altri farmaci per
prevenire il rischio di infarto dovrebbero prestare particolare
attenzione all’utilizzo dei FANS. Diversamente , il paracetamolo non
sembra essere associato a questi rischi e può essere considerato il
farmaco di scelta per il trattamento del dolore nei soggetti con
patologie cardiache o renali.
Considerata la varietà di rischi è fondamentale che i pazienti che
fanno uso di FANS e paracetamolo in regime di automedicazione prestino
particolare attenzione ai seguenti sintomi “sentinella”, e li
riferiscano immediatamente al proprio medico:
- l’improvvisa diminuzione delle urine, che potrebbe essere un
possibile segno del danno renale;
- l'aumento di peso improvviso con o senza edemi evidenti, espressione
di ritenzione idrica;
- il manifestarsi di pallore cutaneo con o senza feci di colore nero,
probabile segno di sanguinamento gastrico.
Quando evitare (o ridurre)
l’automedicazione del dolore
Popolazioni speciali
A causa dei numerosi effetti avversi dei FANS e della loro azione in
tutto l’organismo, occorre prestare particolare attenzione al loro
impiego soprattutto in quelle popolazioni che possono essere
considerate le più fragili come anziani, bambini e donne in gravidanza.
In gravidanza l’automedicazione tramite farmaci contenenti FANS
dovrebbe essere evitata. Quando il ricorso a un analgesico è
considerato indispensabile da parte del medico, occorre soppesare il
beneficio atteso dal trattamento rispetto al potenziale rischio.
Infatti, se assunti in prossimità del parto, i FANS possono
interrompere le contrazioni e aumentare il sanguinamento post-parto,
oppure se assunti continuamente durante i primi mesi di gravidanza
possono causare rischi per il feto. Recenti studi hanno anche
ipotizzato una possibile riduzione della fertilità anche nell’uomo se
questi farmaci sono assunti in maniera prolungata. Diversamente dai
FANS, il paracetamolo, rappresenta il farmaco di scelta per il
trattamento di qualunque stato doloroso durante tutto il corso della
gravidanza.
Come già precedentemente illustrato, una popolazione particolarmente a
rischio è rappresentata dagli anziani. Se da un lato occorre
riconoscere che all’aumentare dell’età aumentano i dolori muscolari e
conseguentemente l’impiego di medicinali antidolorifici, dall’altro
bisogna ricordare che i soggetti anziani hanno una minore capacità di
eliminare il farmaco dall’organismo e spesso sono affetti da altre
patologie. Questo li rende maggiormente a rischio di manifestare gli
effetti collaterali dei FANS come ulcere gastriche, problemi renali e
cardiaci.
Nei bambini i FANS devono essere impiegati con estrema cautela in
quanto più suscettibili alle intossicazioni e potrebbero manifestare
effetti avversi anche gravi. In caso di febbre alta e accompagnata da
un quadro di malessere generale, è opportuno ricorrere a farmaci
antipiretici, preferendo il paracetamolo. Qualora si decida di
impiegare un FANS in un paziente pediatrico, il più idoneo e
l’ibuprofene, in quanto ampiamente sperimentato in questa popolazione.
Occorre prestare particolare attenzione a tutte quelle condizioni che
potrebbero incrementare la tossicità dei FANS, come ad esempio la
presenza di patologie cardiache, renali o epatiche. Inoltre, è bene
impiegare esclusivamente le formulazioni per questa fascia d’età e
dosare accuratamente il farmaco.
Oltre ai soggetti con patologie renali, epatiche e cardiache, un’altra
popolazione che dovrebbe prestare particolare attenzione all’impiego
dei FANS è rappresentata dai soggetti asmatici. Tali soggetti
presentano una maggiore sensibilità a sviluppare crisi respiratorie
dopo l’assunzione di FANS, e in particolare di aspirina. Ciò a causa
del meccanismo d’azione di questi farmaci che inibiscono le
prostaglandine e altre sostanze fondamentali per regolare i meccanismi
della respirazione.
Rischio di interazioni con altri farmaci
L’impiego di più farmaci contemporaneamente rappresenta una
problematica molto importante, soprattutto per i prodotti analgesici da
automedicazione. Generalmente i pazienti tendono a considerare tali
medicinali innocui e non sono soliti consultare il proprio medico sul
loro impiego, anche quando assumono altri farmaci per le patologie di
cui sono affetti. Oltre alle interazioni derivanti dall’assunzione di
diversi prodotti contenenti FANS (es. se si assume un FANS per un
dolore e contemporaneamente si è in terapia cronica con basse dosi di
aspirina) che possono generare un sovradosaggio con tutti i rischi
sopra descritti, altre interazioni frequentemente riportate riguardano
l’impiego concomitante di farmaci antidepressivi (in particolare quelli
denominati SSRI [3]) o di farmaci corticosteroidi. Infatti, entrambe
queste classi di farmaci aumentano il rischio di sanguinamento gastrico
già presente per i FANS. Inoltre, i FANS possono compromettere
l’effetto di farmaci importanti per la salute e la vita del paziente
come ad esempio i medicinali per abbassare la pressione sanguigna
(diuretici o altri antiipertensivi), i farmaci per controllare la
fluidità del sangue (warfarin) oppure quelli per controllare il battito
cardiaco (digossina). A causa dei possibili problemi a carico del
fegato, è bene prestare attenzione anche quando si associa un farmaco
antidolorifico con prodotti a base di piante (ginko biloba, o kawa
kawa) o all’impiego di alcol.
Box - Cosa ricordare quando si usa un farmaco analgesico da
automedicazione
●
Leggere attentamente il foglietto illustrativo prima di assumere il
farmaco e, in caso di dubbi, chiedere al proprio medico, al farmacista
o a un centro informazioni sui farmaci.
● Non assumere una dose superiore a quella raccomandata, poiché non
porterebbe a un maggiore sollievo dal dolore, anzi potrebbe risultare
molto dannoso.
● Preferire il paracetamolo ai FANS per il trattamento degli stati
dolorosi, in quanto più sicuro e maggiormente tollerato.
● Assumere i FANS sempre a stomaco pieno per evitare danni allo stomaco.
● Un eccessivo dosaggio di FANS può causare sanguinamento gastrico.
Tale rischio è superiore in soggetti anziani e che assumono altri
farmaci dannosi per lo stomaco (es. corticosteroidi), o hanno avuto in
precedenza problemi di ulcera gastrica o altri problemi di
sanguinamento.
● L’uso di FANS può indurre danni ai reni. Anche questo rischio è
superiore nei pazienti anziani e che stanno assumendo diuretici
(farmaci per aumentare la produzione di urine), o che soffrono di alta
pressione, problemi cardiaci o hanno patologie renali.
● Un uso eccessivo di FANS o di paracetamolo può causare danno al
fegato, anche letale. Il rischio per il fegato risulta superiore nei
soggetti con problemi al fegato o che abusano nell’utilizzo di sostanze
alcoliche.
● Non assumere mai contemporaneamente diversi FANS in quanto il rischio
di danno è maggiore.
● Nei bambini utilizzare esclusivamente le confezioni specificatamente
indicate per questa fascia d’età e controllare attentamente il dosaggio.
● Chiedere consiglio al proprio medico in caso di presenza di altre
patologie e se si stanno assumendo altri farmaci.
NOTE
1 I FANS vanno infatti distinti dai farmaci antinfiammatori steroidei
che corrispondono al cortisone e suoi analoghi, usati solo nei casi di
infiammazione
più grave come l’asma (infiammazione ai bronchi), le infiammazioni
intestinali o quelle articolari di gravità elevata.
2 I FANS di ultima generazione sono gli inibitori selettivi dalla COX-2
(celecoxib) che in Italia prevedono la prescrizione del medico.
3 Gli SSRI (Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina)
sono farmaci impiegati nel trattamento della depressione.
Elisabetta Poluzzi e Carlo Piccinni
Dipartimento di Farmacologia, Università di Bologna
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